7. Januar 2012

Der Massenmörder oder: Was ist eine psychiatrische Diagnose wert?

Anders Breivik
Es gibt über Zweifel an der Diagnose des Geisteszustands von Anders Breivik. Er war für unzurechnungsfähig erklärt worden, nachdem er am 22. Juli 2011 77 Menschen ermordet hatte. Die Gefängnispsychologen, die nun jeden Tag mit ihm zu tun haben, widersprechen jetzt dem rechtspsychiatrischen Gutachten, das ihm im November 2011 paranoide Schizophrenie attestierte.
Was zu der Frage führt: Was stimmt denn nun? Wie verlässlich sind denn psychiatrische Diagnosen. Die Antwort gibt es hier ... und sie wirft ein Licht auf unseren therapeutischen Fachbetrieb.


Zuerst: Auch wenn sie noch so sehr im empirischen Gewand daher kommt, ...
... eine psychologische Diagnose ist keine exakte Wissenschaft.
Sind zum Beispiel die rechtsradikalen und islamfeindlichen Äußerungen Breiviks wirklich Symptome einer paranoiden Schizophrenie oder doch "nur" verquere Ansichten eines politischen aber geistig gesunden Extremisten? Wo zieht man als Diagnostiker da die exakte Grenze?

Ist es zum Beispiel vorstellbar, dass Diktatoren, Verbrecher und Massenmörder geistig normal und gesund waren, als sie ihre Greueltaten verübt hatten? War zum Beispiel Hitler real kein Unmensch, sondern in Wirklichkeit zutiefst menschlich - weil Tiere einander so etwas nicht antun und nur der Mensch zu so etwas fähig ist? Ist Massenmord, Völkermord  nur ein Zeichen von Menschlichkeit anstatt von Geisteskrankheit?

Es schüttelt einem bei diesem Gedanken innerlich. Denn gemeinhin verbinden wir Menschlichkeit automatisch mit einem humanistischem Gedanken. Menschlichkeit beinhaltet Mitgefühl, Solidarität, Opferschutz und Achtung der Menschenwürde. Aber was, wenn diese Verbindung nur das Erbe des humanistische Ideals der Aufklärung, also nur Folge einer ganz bestimmten Sicht- und Denkweise, ist? Dass wir uns nur daran gewohnt haben, Menschlichkeit eben so zu denken und folgerichtig alles, was diesem Bild widerspricht eben geisteskrank sein muss?

Was hieße das für die Diagnosen?
Zwischen 1968 und 1972 untersuchte David Rosenhan, wie zuverlässig psychiatrische Diagnosen wirklich sind.
Unter seiner Leitung gaben geistig gesunde Menschen an, Stimmen zu hören und liessen sich in die Psychiatrie einweisen. Dort aufgenommen, verhielten sie sich wieder wie jeder von uns. Trotzdem erhielt keiner von ihnen in den anschließenden Diagnosen das Prädikat "gesund". Die Ärzte  beurteilten sie vielmehr als schizophren oder als manisch-depressiv psychotisch. Da die Betroffenen sich aber normal verhielten, wurden sie nach mehreren Wochen wieder entlassen - allerdings wieder nicht als gesund, sondern nur als symptomfrei!

Als Rosenhan das Ganze veröffentlichte, antworteten natürlich die Fachleute mit dem Argument, ihnen würde so etwas nicht passieren. Worauf Rosenhan ankündigte, er würde im nächsten Vierteljahr den Kritikern Pseudopatienten schicken und sie sollten sehen, ob sie die wirklich herausfänden. In dieser Frist wurden 193 Patienten aufgenommen, 41 davon wurden für Testpersonen gehalten. Weitere 42 wurden als verdächtig eingestuft. Das Dumme war:  Rosenhan hatte in Wirklichkeit überhaupt keine Pseudopatienten geschickt.

Die Lektion aus dem Ganzen: die eigenen Vorstellungen und Erwartungen prägen den eigenen Erkenntnisprozess und das eigene Urteil.
Eine psychische Diagnostik spiegelt streng genommen immer auch den Blickwinkel des Betrachters wieder. Und der ist geprägt von den Erwartungen, Sichtweisen, Einstellungen und der herrschenden Kultur.

Anders ausgedrückt: Auch die psychische Diagnose steht auf den Boden von Vorentscheidungen, die sie selbst nicht alle schaffen kann.
Das bedeutet nicht, dass alles letztlich subjektiv und willkürlich ist. Es heißt auch nicht, dass ich die humanistische Sichtweise für schlecht halte.
Aber es heißt, dass die Wahrheit immer nur unter einem defizitären, weil nie völlig umfassenden, Blickwinkel zu haben ist. Denn manchmal sitzt man eben der eigenen Sichtweise auf und verwechselt sie mit der Wahrheit.

Diagnosen in der systemischen Therapie
Die systemische Therapie ist vorsichtig mit Diagnosen und an ihrer Geburtsstunde steht eher die Zurückweisung einer solchen. Aus gutem Grund. Auf die Frage, "wem nützt eine Diagnose?" bekome ich von Fachleuten oft die Antwort:
  1. dem Arzt - weil der dann weiß, was er machen kann.
  2. den Krankenkassen, denn die können abrechnen
  3. dem Patienten, weil der bekommt dann die im System vorgesehenen Erleichterungen, die einem Kranken zustehen.
Aufgefallen ist mir, dass in der Reihenfolge der Patient, also der, der leidet, immer an letzter Stelle genannt wird.
Das ist natürlich nicht wissenschaftlich aussagekräftig, entlockt mir aber immer ein kleines Schmunzeln. Der Patient kommt in der Wahrnehmung erst weiter hinten!

Für systemischen Therapeuten ist eine andere Sichtweise typisch: Nicht die Frage,
was hat der Patient, 
ist im Mittelpunkt, sondern der Blick geht auf die Frage:
was oder wem nützt genau diese oder jene Beschreibung der Symptome?
Damit ergeben sich automatisch viel mehr und ganz andere Möglichkeiten für Lösungen. Und man entgeht diagnostisch einige Fallstricke.

Ob Anders Breivik als unzurechnungsfähig beurteilt bleibt, wird sich zeigen. Falls nicht, hat das Ganze etwas, das über die Person Anders Breivik hinausginge: seine Greueltaten wären nicht mehr mit Krankheit abzutun, sondern Ausdruck von etwas, das in unserer Menschlichkeit "mit drin steckt". Also auch in Ihnen oder in mir. Das bringt mich doch ins Grübeln. Wie ist das mit Ihnen?

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